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烧伤休克治疗

2017-07-03 17:58:37      

烧伤休克西医治疗

烧伤休克延迟复苏病人不但内环境因休克而受到很大打击,其创面处理也多未能得到及时处理,容易发生感染;此外,休克和再灌注损伤均可使肠道屏障功能受损,发生肠道细菌移位,诱发肠源性感染。故烧伤休克延迟复苏可视为预防性抗生素应用的指征,以防治水肿回吸收阶段的全身性感染。创面外用药可选用磺胺嘧啶银、磺胺米隆等有效抗菌剂。烧伤休克延迟复苏病人因遭受到再灌注损伤的二次打击,易发展成过度全身炎症反应和多器官多功能不全综合征。因此,因采取综合措施钝化(blunt)过度的炎症反应,除上述的措施外,还包括早期手术去除创面坏死组织以阻断炎症介质来源,严重者采用连续血液滤过清除血中炎症介质等。

烧伤休克是低容量休克,严重者伴有休克肺及其他脏器损伤,有的病人伴有吸入性损伤,因此,循环、呼吸系统均有障碍,故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则,保持气道通畅,维护呼吸功能,维护心血管功能。

补液

是防治烧伤休克的有效措施,应及时建立静脉通道,保证补液通畅。

1、复苏补液疗法

国外早就有各种烧伤早期补液公式,如Evans公司、Brooke公式等。在Evans公式的基础上,国内不少单位根据自己的经验,也总结出不少烧 伤早期补液公式。但大多数公式大同不异,只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是:伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补 胶体和电解质液1.5ml(小儿2.0ml),另加水分,一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算;胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为 0.5∶1,严重深度烧伤可为0.75∶0.75;补液速度:开始时应较快,伤后8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入;伤后第二个24小时的 一半,水份仍为2000ml。

国内另一常用公式,即:

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量(ml)。

过重过轻者加减1000ml。总量中,以2000ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液,2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式,即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是,人体被烧伤后,毛细血管通透性 强,不仅晶体物质能通过,蛋白质也可自由通过毛细血管壁,此时无论输入胶体液或晶体液,均不能完全留在血管内维持血容量,而由相当一部分渗至血管外进入的 组织间。因此,输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液,才能维持循环血量,这样输液量就要显著增加;而细胞外液的主电解质为钠离子,因而输入含钠离 子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来,国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水 分及盐类会使病人负荷过大,还可能造成血浆蛋白过低,组织水肿明显,进一步促使病人在休克后发生感染,所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液,这样可 以减少输液量,减轻水份的过度负荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选,也可采用5%白蛋白或全血,特别是面积较大的深 度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂,但24小时用量一般不宜超过1000~1500ml。应用平衡盐液的目的是一 方面避免单纯补充盐水时,氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大,出现明显代谢性酸中毒或血 红蛋白尿时,部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液,以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出,减少圣肾脏的刺激和引起肾功能 障碍的可能,除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外,在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物,常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml, 每4小时1次。如效果不明显时,可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人,为了防止输液过量,亦可间断地输注 利尿药物。

必须强调,任何公式只能作为参考,不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担 过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌的繁殖和感染。为此,可根据下列输液指标进行调整:①尿量适宜。肾功能正常时,尿量大都能反映循环 情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、 复合脑外伤或老年病人,则要求偏低。②安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。如果补液量已 达到或超过一般水平,而出现烦躁不安,应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。⑤保持血压与心率在一定 水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下。脉压的变动较早,较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重 大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快,就查明 原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回 心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较 多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要。严重在面积烧伤早期变化快,必须有专人密切观察病情,及时调整治疗,做到迅速准确。静脉输液通道必须良好,必要时可建立两个,以便随时调整输液速度,均匀补入,防止中断。

2、保持良好的呼吸功能

休克时,特别是伴有吸入性损伤者,气体交换功能多受抑制,严重者可并发急性呼吸功能衰竭。因此维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施。主要是 保持呼吸道通畅。如经常抽吸呼吸道内的痰液、脱落粘膜等以排除机械性梗阻;头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时,应及时实行气管切开,不宜犹豫 等待。因为梗阻时间过长,缺氧不但可加重休克,甚至诊发呼吸功能衰竭或心跳骤停,同时如果颈部水肿明显增重后再行紧急气管切开,不仅手术困难,往往也易误 伤大血管、胸膜等重要组织;为了解除支气管痉挛及减轻呼吸道粘膜充血水肿,可静脉滴注氨 茶碱和肾上腺皮质激素等。如有缺氧则应给氧,严重者可用呼吸器辅助呼吸。

3、镇静、镇痛药物的应用

烧伤后剧烈疼痛和病人恐惧是对中枢神经系统的强烈刺激,故镇静、镇痛对休克的防治有一定作用。一般采用杜冷丁或吗啡。反复应用时,可间用巴比妥类药 物;血容量补充后也可应用非那根等药物。如因血容量不足而烦躁不安时,加大镇静剂并不能使病人安静,有时还可由于用量过大抑制呼吸、增重脑缺氧,反而使烦 躁加重。

4、心功能辅助治疗

严重烧伤休克期,经大力补液而心率明显增快达每分钟140次以上,特别是复苏林补液较迟或补液不足,并经心电图证实有缺氧性损害时,宜考虑药物治疗 以保护心脏功能。休克不能靠补液纠正,中心静脉压增高,提示液体负荷过重,心功能不全者,用药指征更明确。洋地黄类强心药物,西地兰、毒毛旋花花子甙K 等,常需24小时内给饱和量,以后逐日用维持量。增强心肌收缩力,从而增加心输出量。多巴胺具有增强心肌收缩力,借以减轻心脏负担的作用,并能使肺和肾的 循环阻力减轻。补液中以小剂量维持静脉滴注,即可显效。RA642具有升高血压,提高心输出量,降低末梢循环和肺循环的阻力,并可使冠状动脉、肾动脉和肠 系膜上动脉的血流量增多,是一种在休克复苏中辅助心血管功能有希望的药物。

5、降低外周血管阻力

使用α-肾上腺能阻滞剂,能改善微循环血流和增强组织灌注。用药前应实践血容量,以防血管床扩大,产生或加重相对性的血容量不足,并适当纠正代谢性酸中毒。

6、肾功能辅助治疗

严重大面积烧伤休克,深度烧伤或电烧伤后的血红蛋白尿或肌红蛋白尿,液体超负荷,吸入性损伤和复合颅脑外伤所致的肺水肿和脑水肿,无机磷等烧伤后的 化学中毒引起肾功能损伤,均需良好肾功以利排尿或排出毒物。在必要的补液之后,仍不能排尿或尿量不够满意时,使用利尿剂。常用甘露醇或山梨醇。在补足血容 量的情况下,可用速尿或利尿酸钠,可以单用或与甘露醇合用。在脱水治疗大量利尿中,要注意钠和钾的丢失。

7、纠正酸碱紊乱

休克时因乏氧代谢而使乳酸产生增多造成代谢性酸中毒。烧伤早期,常因紧张、疼痛、休克和吸入性损伤缺氧而有时过度换气造成呼吸性碱中毒。均从各个方 面直接或间接地影响着体内酸和碱的平衡,干扰着血液pH的稳定。在临床上如果对此认识不足和处理不及时,均会加重复杂的机能紊乱,甚至形成恶性循环,使病 毒趋向复杂,给治疗带来困难。为此,对复杂的病情及酸碱平衡紊乱要做到及时诊断和处理。

8、激素治疗

大多数只是在复苏困难或出现肾上腺皮质功能不全的病人才应用。对于复苏困难的病人,用量要大,时间要早。有人主张成人一次静注氢化可的松琥珀酸钠2000~3000mg,甚至更大;但也有人主张1000mg即可,必要时重复一次。在有肺水肿或脑水肿时,也宜使用。

9、氧自由基清除剂的应用

在严重烧伤时,烧伤组织血管内白细胞被激活,细胞膜上的NAD(P)H氧化酶被激活,增强磷酸戊糖途径代谢,产生氧自由基O2、OH?O-2、 H2O2铁离子等,使细胞遭受更严重的破坏。氧自由基清除剂的使用,将可减轻因休克所致的各内脏或组织细胞的损害,从而提高烧伤的存活率。应用二甲基亚砜 (DMSO)、过氧化物歧化酶(SOD)清除氧自由基;用过氧化氢酶(catalase)清除H2O2;用苯甲酸钠(sod.benzoate)清除 OH?O-2;用脱乳铁素(apolactoferin)或deferoxamine清除铁离子;用维生素E减轻肺血管的损害。SOD和catalase 联合应用,可清除O-2和H2O2,可以消除肺部损害。

10、休克期交换血浆疗法

用血细胞连续分离器或血细胞连续加式器,在支除病人的血浆的同时,等量换入同型的冷冻新鲜血浆。5岁以下的儿童,以换同型全血为宜。严重烧伤后发生 成人呼吸窘迫症,严重电烧伤后发生持续性的重度血红蛋白尿和肌红蛋白尿,有的复苏补液疗法不能奏效。严重烧伤后,有很多能使血管通盘性增强和细胞膜功能不 全的血清因子参与休克期循环的病理生理,应用交换血浆疗法消除这些血清因子有助于复苏休克。但是应用血浆取出和交换输血的治疗方法,有可能发生肝炎、低钾 血症、输血反应、溶血和气栓等并发症。故应密切监护,经常观察生命体征,记录液体出入量,测定心输出量等。并做血常规、血小板计数、凝血试验、血气分析及 拍X线胸片等。

11、严重烧伤病人

早期休克复苏困难的原因较复杂,常常是多种因素,除休克本身处理不当外,常见的主要原因有:①这类病人经过长途跋涉与颠簸,抗休克不够,致使复苏困 难。严重烧伤病人,原则上争取就地治疗。需要后送时,必须待休克平稳,以免发生重度休克。②全身性感染的出现常常是严重大面积烧伤早期休克复苏困难的重要 原因,甚至导致复失败。因素严重烧伤病人,应及早采取抗感染措施,包括静脉滴注广谱抗生素,严格保护创面,防止再污染是十分重要。③吸入性损伤、复合伤, 特别是那些有严重脑外伤、内脏损伤、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出现休克复苏困难的原因,除伤情本身的严重性外,主要是对伤情认识不足,处理失当,多数 情况是输液量不足;少数情况是输液量偏多,以及误诊或漏诊。复合中毒,也多如此。因此详细了解受伤时的情况,仔细检查,实属重要。

烧伤休克中医治疗

中药治疗:

①毒热炽盛型(早期):

治法:清热解毒,凉血护心。

方药:用解毒清营汤加减。

银花、蒲公英、黄连、连翘、赤芍、白茅根、粉丹皮、生地、绿豆衣、茜草根。

②热盛伤阴型(中期):

治法:解毒利湿,养阴清热。

方药:解毒养阴汤加减。

生地、石斛、二冬、玉竹、南北沙参、银花、蒲公英、连翘、茯苓、泽泻、六一散。

③气血两虚型(后期):

治法:益气养血,健脾和胃。

方药:八珍汤加减。

生芪、党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、二地、陈皮。

(2)局部治疗

适宜中、小面积烫伤。

①Ⅰ度外用紫草油(紫草茸,芝麻油。浸泡一昼夜,文火炸焦黄,去渣)。

②浅Ⅱ度外用烧伤1号油。

③深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤可先用紫色疽疮膏和化毒散膏各半混匀外敷,等痂皮脱落后,可撒布五白粉,暴露创面。

④等腐肉脱净后,肉芽新鲜之疮面,外用生皮粉或敷甘乳膏。

(责任编辑:苏雅婷 )

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